Prenotazione

NOTA: Per prenotare gli esami di Risonanza Magnetica Nucleare è necessario presentarsi allo sportello CUP, per tale motivo non saranno accettate prenotazioni on-line o via fax.

Inserire i campi sottoelencati con le appropriate informazioni ed inviarle con il bottone "Invia".
Cognome:
Nome:
Data di nascita (gg/mm/aaaa):
Luogo di nascita:
Sesso:
Comune di residenza:
Codice fiscale:
Esenzione:	No Si, per patologia: Specificare il codice di esenzione per patologia: Si, per reddito è possibile scaricare il modello di autocertificazione di esenzione per reddito
Provenienza prescrittore:
Numero ricetta (sulla prescrizione medica N° della ricetta è riportato sotto i codici a barre):
S (Codice numerico di 5 cifre):
Y (Codice numerico di 10 cifre):
Data di compilazione ricetta (gg/mm/aaaa):
Nome prescrittore:
Cognome prescrittore:
Codice prescrittore:
Per effettuare la prenotazione
indicare con precisione la descrizione delle prestazioni riportata sulla ricetta del medico:	Inserire la descrizione delle prestazioni
oppure se possiede uno scanner, invii la sua prescrizione scansionata, utilizzando il tasto sfoglia per ricercarne il percorso sul suo computer:
Sede di erogazione prescelta:
Eventuale seconda sede di erogazione prescelta:
Eventuale terza sede di erogazione prescelta:
Numero di telefono al quale desidera essere richiamato:
Numero di telefono di cellulare (se disponibile):
E-mail:
Nota informativa Decreto legislativo 196/2003 "Codice della Privacy" Preso atto di quanto riportato nella nota informativa, autorizzo ad utilizzare i dati e le informazioni da me forniti tramite scheda informativa personale, ai fini della prenotazione specialistica, secondo quanto previsto dal decreto legislativo 196/2003 sul trattamento dei dati personali.

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